江苏省苏州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏05民终9143号
上诉人（原审原告）：赵云侠，女，1973年11月5日生，汉族，住安徽省宿州市埇桥区。
委托诉讼代理人：赵云凤，女，1970年10月10日生，汉族，住江苏省张家港市，系赵云侠姐姐。
上诉人（原审被告）：苏州市吴中人民医院，住所地江苏省苏州市吴中区。
负责人：王平，院长。
委托诉讼代理人：陈星，该院医务科科长。
委托诉讼代理人：胡波，江苏吴中益律师事务所律师。
上诉人赵云侠、苏州市吴中人民医院（下称吴中医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省苏州市吴中区人民法院（2017）苏0506民初第6353号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
赵云侠上诉请求：二审法院撤销原审判决并依法改判支持赵云侠一审诉讼请求，一、二审案件受理费由吴中医院承担。事实和理由：一、一审法院有关争议事项及过错责任的认定有误。1、我方不认可病历材料记录内容，不仅仅是医院当场提交的23日以后的病历材料。吴中医院提供的病历缺损太多，无法还原。2、一审判决引用了病程记录中多项家属拒绝检查治疗的记录，因无家属签字，不能作为鉴定和裁判的依据。病历多个事项未记录，如棉花窒息事故及伴随症状，导致对于患者病情发展及最终死亡的原因作出完整、连续的分析和判断失去依据。3、收费明细证实23日医院未用速尿1支。医院辩称系第二天补收费，未达到合理解释的要求且未提供医嘱执行单等证据证实，依法不能支持。4、诊疗合理性证明责任应由医院承担。两次鉴定均未回应是否过度用药、过度治疗。一审判决所谓治疗效果远大于副作用即合理用药的理论无医学依据。5、医疗费用中包含治疗基础疾病的费用和因侵权损害对患者造成损失和损失扩大的费用。我们要求吴中医院全部返还。一审判决既认定有侵权损害，但又认定损害和医药费无关，这让人费解，不符合我国民事赔偿损失填补和过错承担的原则。二、医院的医疗管理不当及护理救治措施不力系患者死亡的主要原因，且多个医疗行为未鉴定，应予补充鉴定，并将鉴定结果叠加，医院至少应承担主要责任，即70%的赔偿责任。1、关于过度医疗的鉴定问题，两级鉴定均认定不构成过度检查，但对过度用药、过度治疗均未回应，故申请中华医学会鉴定。依医院管理制度等规定，药物的合理应用依据是说明书，超说明书用药医生应双签字。我方主张医院超说明书过度治疗，左卡、小牛、核2、鼠神经等，说明书中均有“老年用药：未进行该项实验且无可靠参考文献”，证实老人用药是没有依据的。2、抗感染治疗是否合理。患者于5月11日入ICU治疗，15日病程记录“痰培养：鲍曼不动杆菌4+，考虑为鲍曼不动杆菌肺部感染，且为泛耐药G菌感染，治疗棘手，注意加强吸痰护理”。5月18日病程记录“患者经前使用泰能抗感染已达一周，为预防二重感染今将抗生素降梯为舒普深”，可见医院未对症使用敏感抗菌素，未选用专家共识确定的首选药物。医院采取经验性的治疗方法，在对症使用敏感药物治疗的时间上有所延误，对治疗效果有很大影响，存在过错，与患者多次感染复发、身体抵抗力降低、最终感染加重不治之间存在一定因果关系。3、两项危急值同时检出，23日或24日的1支速尿是不是抗心衰治疗、是否进行危急值处置、是否符合诊疗规范，省医学会鉴定意见和回复函均未进行实际诊疗措施与诊疗规范的对比分析，故申请对此事项鉴定。4、12月6日至23日这一期间窒息相关症状因病历无记录而未认定，现因医院确认相关症状存在，具备了鉴定的前提条件，应予鉴定。此期间是窒息后患者病情向相反方向发生量变到质变的恶化过程，期间的诊疗行为是否存在过错未进行评价，显然不当。故申请对窒息事故与患者症状及其发展的因果关系进行鉴定，以重新评价窒息事故与最终不治间的因果关系。省医学会鉴定答复函认为“窒息后患者出现一系列胃肠道反应，因未见相应病历记载，无法做出认定”。一审庭审中，医院认可了患者当庭提交的病历摘录，承认确有胃肠道症状存在。医院却狡辩称系脑梗塞所致，但未举证证实。对此期间医方诊疗行为进行全面审视和评价，应当可以确定窒息事故与患者症状、病情加重、感染复发、最终不治之间是否存在因果关系。5、褥疮、窒息病历均未记录，鉴定仅是认定两个不良事件确实存在，但对患者病情恢复和发展各有何不利影响，鉴定未予分析认定，故请求鉴定。三、一审判决适用法律错误。本案系医疗损害赔偿责任纠纷，现有证据已能证实医院对患者的诊治存在多项医疗过失。如褥疮后、鲍曼后、窒息后均存在处理延迟、贻误的过错，产生近期、远期不良影响，不排除一定程度上降低了呼吸道风险的意外防范措施以及积极处置，故不排除该多项过失对患者死亡的发生发展有一定的加重、促进作用，与患者死亡后果之间存在相当因果关系。因此，对于患者死亡所致损失，医院应承担相应的赔偿责任。我方持有已打印病历，并不妨碍医院电脑打印出其他病历并及时提交。我方持有与医院拒不提交的行为之间不具有因果关系，我方不具有过错、不承担责任。1、12月6日至23日期间，医院对窒息相关情形未做记录，鉴定组无法评判。根据现有的病程记录、护理记录、会诊记录记载上的缺陷，不能解释医院在患者病情变化时尽到了合理的观察和诊疗义务，医院对患者窒息后发生肺部感染复发的可能性认识不足，诊疗行为存在一定的延误，与患者死亡后果之间存在因果关系，对赵云侠的损失应承担全部责任。2、23日两项危急值未处置未告知。吴中医院存在违反侵权责任法第55条、第57条、第58条的规定，应由吴中医院承担全部责任。3、23日以后，因医院未及时提交23日以后的病历材料，鉴定无法评判，依照侵权责任法第58条的规定，由吴中医院承担全部责任。4、鲍曼杆菌感染。根据侵权责任法第57条、60条的规定，认定医院存在过错，不具有免责事由。严格防范和控制院内感染是医疗机构的义务和责任。鉴定并未认定吴中医院没有过错。一审判决认为不能认定医院对患者感染存在过错与事实不符。鲍曼患者终身带菌病死率高，患者再无恢复健康的可能，给患者和家属造成了沉重的心理负担和经济压力，不排除与后期患者窒息后身体抵抗力降低、肺部感染复发的关联性，医院应承担责任。感染的原因，鉴定虽未明确是医院气管插管、机械通气等侵入操作违反常规，还是在手术后的管理过程中存在缺陷，但可以认定该院内感染与医院院感控制措施不完善有关。医院明知鲍曼不动杆菌肆虐，依然让感染和未感染的病人同处一室，未采取隔离措施，违反患者安置原则，是患者入科后即感染的直接原因，具有全部过错。对于感染鲍曼及治疗期间所支出的费用，无法从医疗费中单独析出，医院应承担感染确诊以后产生的全部医疗费用。5、褥疮。鉴定认定无法完全避免与事实不符。临床实施褥疮零容忍制度多年，在家人精心护理下褥疮于9月底愈合后未再新发。这说明只要护理到位，完全可以避免。医方始终否认是褥疮，说是失禁性皮炎，且未及时评估和记录，不知破损出现时间、情况及相应的处理措施。医方应对无记录、护理不当及诊断治疗错误承担责任。褥疮不但给患者带来身体上的痛苦，而且恶化了病情、加剧了抗感染治疗的难度、延长了恢复时间，增加了不必要的经济支出和精神负担。由此导致的直接和间接损失无法与原发病的质量没有相区分，故应由医院全部赔偿。6、死亡原因分析结论武断，医院应承担全部责任。省医学会鉴定意见确切死因无法明确患者最终结局应主要与自身疾病的严重性及其自然转归存在相关性，是对疾病与死亡相关性的认定，并未排除其他导致死亡的因素。因未行尸检，存在多种可能性和死因竞合问题，确切死亡原因是不可能准确推断的。一审判决认定自身疾病系最主要原因，存在主要甚至大部分因果关系是没有事实依据的。患者在肺部感染好转、各项生命指征平稳、依会诊更换了金属气切导管后，发生棉花窒息事故，造成身体损害，加大了此后治疗难度。医院的多个过失行为，对患者最终不治有一定加重促进作用。医院应承担全部责任。两级鉴定均认为构成医疗事故，认为医院在诊疗过程中存在隐瞒事实、疏忽、贻误、违反诊疗常规等过错。医患关系存在的基础即建立在患者具有原发病的事实上，患者病情恶化乃至死亡的可能应当由于吴中医院的积极行为明显降低乃至消除，而不能因其具备某种病情的内在因素而成为医院怠职后规避责任的遁词，有违医疗行业救死扶伤的社会责任。窒息事故医院全责。患者窒息后短期内即连续出现危急值，尤其是23日两项危急值同时出现，医生仍未引起重视，当庭提交的病历仍记录23日“目前治疗同前”、24日“今日治疗续前”，并未进行积极的危急值处置、未建议转上级医院治疗，治疗和救助措施明显不力，明显的错过最佳治疗时段，造成对患者诊治的迟延，构成医疗过失，使本来可能得到救治的患者丧失了可能存货的机会，与患者的死亡之间具有因果关系，其应承担全部赔偿责任。7、2013年最高院指导案例24号和2017年最高院的司法解释都明确了伤病比不再纳入法律因果关系的考量范围。疾病不是过错，不应因疾病对损害结果有一定影响而减轻侵权人的责任。侵权责任法并未规定在确定医疗损害责任时依据受害人的体质状况对损害后果的影响作相应的扣减，医院免责事由仅限于侵权责任法第60条的规定。四、一审判决损失范围认定错误。感染前发送的医疗费应由我方承担。感染鲍曼后，根据共识，在诊疗过程中，从确诊感染起即存在抗生素使用欠合理的情况，不能排除患者肺部感染与医院抗生素使用欠合理有关。故抗生素费用应由医院承担。由于院内感染，增加了疾病治疗的复杂性，延长了患者的病程，增加了治疗费用，对于患者在院内感染期间发生的医疗费用，医院应承担一定的责任。患者期间发生的医疗费用减去院内感染期间使用的抗生素费用，尚余部分，其中包含因医院的过错而增加的费用，医院应承担相应的赔偿责任。由于医院的诊疗行为存在一定的过错，造成患者所发生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费等费用金额的扩大，医院对此应承担相应责任。
吴中医院辩称：省医学会的鉴定意见已经回应了赵云侠的鉴定请求。在一审判决中也对赵云侠的相应请求以及责任分担做了相应的认定。我方认为赵云侠申请再次鉴定的理由不充分，请求驳回赵云侠的上诉请求。
吴中医院上诉请求：事实和理由：二审法院撤销原审判决并依法改判。一、一审判决认定事实错误。1、关于病历记载问题，一审时已经查明系赵云侠方拿走了病历，是造成吴中医院无法及时补记的主要原因，一审认为发生医疗事故争议时，要对相关病历等在医患双方在场的情况下封存，但事实上，当时并没有医疗事故争议发生，也没有赵云侠提出任何请求，后来赵云侠仅是对医疗费用提出异议，才有后面的鉴定，因此该责任不在吴中医院。2、关于尸检告知问题。一审法院认为不能确定死因或对死因有异议的，应在死亡后48小时内进行尸检，但事实上赵云侠当时未对死因提出任何异议，也就不存在要尸检的问题。二、一审判决适用法律错误。江苏省医学会的鉴定结论认定吴中医院是轻微责任，是对吴中医院在医疗过程中的相关问题作出了判断，是一个权威部门的论断，一审法院不是专业医疗机构，也没有专业人员，在确定吴中医院责任时酌定30%的责任比例缺乏依据。
赵云侠辩称：不同意吴中医院的上诉，具体理由同我方上诉意见。另外，当时双方没有医疗争议，我方仅是在病房里按照中医的方法抢救患者，心电监测影像，患者四个指标都是存在的，吴中医院说是机器坏了，我方不予认可。吴中医院当时拒不给我方开具死亡证明，我方不知道医院写的死亡原因是这样的，所以当时也不可能提出要求。
赵云侠向一审法院起诉请求：1、判令吴中医院全额返还住院医疗费、医嘱外购白蛋白及中药等费用约420000元；2、判令吴中医院赔偿护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、亲属交通误工住宿等费用、精神损害抚慰金、鉴定费合计541046元。
一审法院认定事实：2015年5月8日，赵云侠父亲赵某因左侧肢体乏力入住吴中医院治疗，入院诊断为脑梗塞、肺部感染、高血压病（III期）、2型糖尿病，6月10日行经皮穿刺气管切开术。赵某于2015年6月20日出院，当日又入吴中医院治疗，入院诊断为多发性脑梗塞、高血压III、2型糖尿病、2型糖尿病性肾病（肾小球硬化症）、肺部感染、低蛋白血症、中度贫血、永久性气管切开术后，于2015年7月18日出院。后赵某先后于7月19日（10月28日出院）、10月28日入住吴中医院继续治疗。入院诊断：脑梗塞后遗症，肺部感染，气管切开术后，高血压病III期，2型糖尿病，中度贫血，低蛋白血症。予以抗感染、吸氧等对症处理。住院治疗期间，因赵某病情不稳定多次进行抢救，并转入重症监护室,告病危。另，期间赵某出现头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损（褥疮）及2015年12月6日，护士常规更换气切内套管后家属发现患者呼吸困难、出汗、面色改变，血氧饱和度降至约70%，经处理发现套管内遗留棉球，但吴中医院对上述情况均未予记录。2015年12月25日0时20分许，赵某因抢救无效死亡。根据吴中医院出具的死亡医学证明（推断）书，赵某的死亡原因为肺部感染。因赵云侠等亲属对赵某死亡不能接受，认为系吴中医院的过错导致赵某死亡，由此产生纠纷。后双方共同委托苏州市医学会对赵某的死亡是否构成医疗事故、医院诊疗行为是否存在过错进行鉴定。2016年5月11日，苏州市医学会作出苏州医鉴[2016]021号医疗事故技术鉴定书（下称苏州021号技术鉴定书），该鉴定书认为：1、关于头皮血肿、面部破损及褥疮。头皮血肿的产生考虑可能是患者糖尿病等基础上使用肝素等抗凝药物所致，无法避免,医方对于头皮血肿及面部破损处理及时，但是医方书面记录、评估不到位，存在不足;患者骶尾部有两处皮肤破损，属于难免性压疮,患者高龄（76岁）、长期卧床，有低蛋白血症、糖尿病多年等多种基础疾病，医方入院即予气垫床等措施，但还是难免压疮发生，医方对此未及时评估及书面记录，存在不足。2、关于是否存在过度检查的问题。临床上对于病情危重的患者，需要随时按病情轻重给予相关检查，以随时判断病情及疗效，医方采取的相关检查措施合理，是监测患者病情所必须，检查符合诊疗规范。3、气切内套管内遗留棉花的情况。气切内套管遗留棉花属于严重不良事件，医患双方对缺氧的整个过程表述差异较大，而医方没有在病历资料对此事件进行记录，存在病历书写严重缺陷。4、关于抢救。2015年12月19日血气分析：乳酸1.8mmol/L，21日升至2.1mmol/L，23日中午上升至2.7mmol/L，脑钠肽8202ng/L，医方给予抗感染、解痉平喘，纠正电解质等处理治疗，符合医疗规范，但疗效不佳。24日患者病情突然变化，医方给予相应的抢救措施，但鉴于患者的病情危重和高龄，终因病情复杂、严重，无法扭转结局。根据此次严重不良事件发生前后的病历记录和现场调查，棉球遗留气管10分钟，造成一过性缺氧。经处理后患者神志清楚。该严重不良事件（医疗过错)与患者一过性缺氧之间存在因果关系。病人的死亡距离此次不良事件20天之后，患者死亡考虑系肺部感染、糖尿病、多器官功能不全等多种疾病共同参与所致。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条等，本病例构成四级医疗事故，医方构成完全责任。
后赵云侠不服，要求再次鉴定。苏州市卫生和计划生育委员会（下称苏州卫计委）委托江苏省医学会对赵某医疗事故争议进行再次技术鉴定。2017年2月28日，江苏省医学会作出江苏医鉴[2016]063号医疗事故技术鉴定书（下称江苏0**号技术鉴定书），该鉴定书“诊治概要”部分载明“……11月19日，呼吸科会诊建议：3、更换气管导管，必要时机械通气。……12月22日病程记录记载，患者肺部感染严重，随时可出现痰液堵塞气道引起窒息，危及生命，病情反复交代家属，其表示理解。药物处理继前。12月23日19:15，临时医嘱单记载，呋塞米注射液1支/20mg/静脉推注。12月24日,脑钠肽8202ng/L（患方现场陈述系12月23日）。鉴定会现场，医方移交了12月23日以后的病程记录。医方陈述部分病历资料原件当时己被家属拿走，目前该部分资料来源于医方的电子病历。针对上述情节，患方否认存在抢夺病历的情况，并不认可此次医方移交的这部分病历资料。”该鉴定书对于“医方的诊断、治疗”的分析意见是：1、根据患者入院时的临床表现及影像学检查结果，医方入院诊断：脑梗塞、肺部感染、高血压病（3期）及2型糖尿病等可行。入院后予以相关检查，改善脑循环、营养神经、心血管疾病二级预防治疗、抗感染及气垫床等对症处理符合诊疗规范。2、骶尾部皮肤破损，考虑系褥疮。患者诊治过程中骶尾部必然长期受压，医方入院即予以气垫床符合常规。临床实践中褥疮的出现可以预见，但是无法完全避免，医方发现后己行必要处理。3、患者在院期间出现头皮血肿及面部破损，推断上述异常表现发生在入院后的可能性较大。根据现有资料，上述情况未对患者造成实质性影响（如脑出血等），且在医方的对症处理下，8月底伤口已愈合。4、临床上对病情反复、不稳定等患者，需随时按病情轻重予以相关检查，以便及时判断病情及指导下一步处理，医方予以肾功能、血气分析等检查未违反诊治原则。5、患者既往有糖尿病病史，鉴定会现场患方自诉血糖按期监测，未出现明显异常。6、患者前后四次出、入院手续应与医保报销、结账存在相关性。7、患者为老年糖尿病病人，有脑梗塞、肺部感染，呼吸机辅助呼吸，自身免疫力较差，已成为鲍曼不动杆菌（以下称Ab)感染的高发人群。根据病程记录记载，该菌系院内获得，这亦是难以完全避免的风险。8、患者住院期间的脑钠肽数值异常，提示存在心衰。依据临时医嘱单记载，医方己予以呋塞米等抗心衰治疗。9、关于吸痰问题，医方的护理人员具备相应资质。由于医患双方对于12月23日-24日的病历内容有争议（抢救过程中因为原有气切套管无法连接呼吸机而予以更换套管的情节除外），且未见该部分资料的原始记录，故无法对这期间的诊治行为进行评判。该鉴定书对“医方诊疗行为存在的过错”的分析意见是：1、病历书写不规范。未及时记录患者出现头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损的出现时间、情况及相应的处理措施。2、气切内套管棉球遗留的事实存在，属于严重不良事件。该棉球属于医用棉球的可能性大，位置处于内套管内的可能性较大，造成患者一过性缺氧。鉴于目前无证据表明该棉球属于患方在护理中不慎所致，故应属于医方过错。此外，医方对上述事件在病历中仍然未予以相应记录。3、患者自身的基础疾病及本次入院病情决定了褥疮可以预见，但无法完全规避。医方虽然入院即予以气垫床，但在避免褥疮方面仍然存在护理不到位，如积极翻身、按摩等。4、12月19日患者肺部感染加重，呼吸科会诊后建议更换塑料气切套管，医方未能及时落实，直至12月24日抢救时发现金属套管不能与呼吸机连接时才予以更换，客观上延误了抢救。该鉴定书对“因果关系”的分析意见是：1、依据现有资料，目前己无法查明患者死亡时医患双方是否对死因存在疑问，故未行尸检的责任无法明确。鉴于未行尸检故本病例患者的确切死因无法明确。2、根据患者入院前4天出现左侧肢体无力，入院当天出现右侧肢体无力，入院时体检存在四肢瘫痪的体征，结合头颅CT检查示双侧丘脑梗死，目前临床推断该患者系基底动脉顶端闭塞所致基尖综合征（脑梗塞的一种类型）的可能性较大。临床实践中此类患者常常存在球麻痹，极易出现误吸而并发肺部感染；结合患者高龄，自身存在糖尿病、高血压等基础疾病，感染则更加难以控制；病程进展迅速，多脏器功能衰竭的出现将难以避免，故患者的最终结局应主要与自身疾病的严重性及其自然转归存在相关性。3、气切内套管遗留棉球的问题反映了医方护理上在气管套管更换流程上存在检查不仔细，给患者及其家属造成心理上的恐惧、身体上的不适。医方取出棉球后患者呼吸好转，血氧饱和度上升，故此不良事件与患者当时的脉氧下降之间存在相关性。2015年12月19日患者肺部感染加重，距离此事件发生己有10天以上，现有资料无法佐证医方在气切套管内遗留棉球事件与患者肺部感染及最终死亡之间存在相关性。4、鉴于患者12月19日肺部感染加重，请相关科室会诊后建议更换塑料气切套管，但医方未能及时更换。根据患方陈述及医方移交的抢救病历记载（来源于医方的电子病历档案），在救治过程中存在“更换气切套管，连接呼吸机辅助通气”的情节，由于医方未能及时听从相关科室建议予以更换套管，导致在12月24日进行抢救连接呼吸机时失败，对患者的救治可能存在一定的影响，故医方的过错也与患者的死亡之间存在一定的因果关系。该鉴定书最终认为，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行〉》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。
然，赵云侠对江苏省医学会的医疗事故技术鉴定书存有异议，要求补充鉴定。苏州卫计委致函至该医学会，该医学会于2017年4月26日作出《关于赵某与苏州市吴中人民医院医疗事故争议再次技术鉴定的答复函》（江苏医鉴案2017【007】），主要内容如下：（1）关于补充鉴定问题。《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》中均未涉及“补充鉴定”内容。如对省级医学会的医疗事故技术鉴定不服，可申请中华医学会鉴定。此答复函是根据当事方要求，就鉴定有关问题再次组织专家给予进一步解释、说明，并非补充鉴定。（2）苏州市吴中人民医院在2015年12月23日出具生化检查报告单，其中记录脑钠肽8202ng/L。临时医嘱单记载，2015年12月23日19:15医方予以呋塞米注射液1支/20mg/静脉推注。依据目前已有的病历记载（即12月23日的生化检查报告单及12月23日临时医嘱单）。患者住院期间的脑钠肽数值升高，只是提示存在心功能不全的可能；根据12月21日-12月24日病程记录记载，医方已考虑到患者有心功能不全，并使用了扩血管及利尿药物。临床判断心功能衰竭要综合临床症状、体征及相关实验室检查结果来考虑。（3）医疗事故技术鉴定只能以病历资料作为判定依据。病历资料的缺失及真假的责任认定，不在专家鉴定组鉴定范围。（4）气切内套管遗留棉球的问题。医方在气管套管更换流程上存在检查不仔细，给患者及其家属造成心理上的恐惧、身体上不适。医方在取出棉球后患者呼吸好转，血氧饱和度上升，此不良事件与患者当时的脉氧下降之间存在相关性。患方诉在窒息后患者出现一系列胃肠道反应，因未见相应病历记录，无法做出认定。经处理后脉氧上升，以上突发状况造成患者一过性缺氧。鉴于2015年12月19日患者肺部感染加重，距离此次事件发生已有10天以上，现有资料无法佐证气切套管内遗留棉球与患者肺部感染及最终死亡之间存在相关性。
另查明，2015年12月26日7时27分许，苏州市公安局吴中分局（下称公安吴中分局）下属长桥派出所民警接110指令称有病人突发脑梗于昨晚11时许在吴中医院死亡，家属不肯把遗体拉走，现场比较混乱，需民警到场。民警至现场后发现系赵云凤及李海英、赵尉宾、赵红丽在医生宣布其父亲赵某死亡，且已告知心电监测数据异常的可能原因后，阻止医生撤离与遗体连接的急救设备，致使遗体长时间滞留病房。民警经屡次劝导，且向赵云凤等人出示了关于维护医疗机构秩序的通告材料后，吴中医院于2015年12月26日11时许准备撤离急救设备，将遗体搬离病房。此时赵云凤手持钢叉，以扬言拔掉其父呼吸机就自杀的极端方式明确拒绝。民警立即制止赵云凤的行为，后将其传唤至派出所。同日长桥派出所将该案受理为行政案件。公安吴中分局经调查后同日作出吴公（长）不罚决字[2015]77号不予行政处罚决定。赵云凤遂向苏州市公安局申请复议。复议机关于2016年3月18日作出复议决定，认为公安吴中分局作出的吴公（长）不罚决字[2015]77号不予行政处罚决定事实清楚，程序合法，但适用法律错误，因公安吴中分局已自行撤销行政行为，确认该不予行政处罚决定违法。2016年3月29日，公安吴中分局经处罚前告知，对赵云凤重新作出吴公（长）不罚决字[2016]37号不予行政处罚决定书，认为赵云凤及李海英、赵尉宾、赵红丽阻止医生撤离急救设备，扰乱单位正常秩序，致使部分医疗不能正常进行，情节特别轻微，故决定不予行政处罚。赵云凤仍不服，诉至法院。苏州市姑苏区人民法院于2017年1月24日作出(2016)苏0508行初301号行政判决，驳回赵云凤的诉讼请求。后赵云凤上诉至本院，本院于2017年8月10日作出（2017）苏05行终143号行政判决，驳回上诉，维持原判。
又查明，赵某出生于1939年10月25日，与妻子龚维秀一共生育四名子女，除赵云侠外，还有长女赵红丽、次女赵云凤、儿子赵尉宾。2017年8月16日，龚维秀、赵红丽、赵云凤、赵尉宾四人出具《说明》一份，声明将赵某与吴中医院的医疗损害赔偿纠纷处理中的权利转让给赵云侠。本案审理中，赵云侠明确表示其父亲赵某之父母在父亲很小时就已经去世了，除母亲和兄弟姐妹外无其他法定继承人。
再查明，2017年4月10日，赵云侠以吴中医院为被告向一审法院提起诉讼，要求吴中医院返还医疗费用1000元（视鉴定结算结果调整），案由为医疗服务合同纠纷。该案审理中，赵云侠申请对其父亲住院期间的医疗费用的合理性进行鉴定。鉴定中，双方共同前往苏州市医学会取回鉴定时提交的赵某的病历资料，其中有住院号为219305（两套）、221840、223535的病历资料四套及双方共同封存的住院号为229930的病历资料一套，另外还有2015年12月23-25日的病程记录（含抢救记录）一份（两页）、2015年12月25日的死亡记录一份、死亡病历讨论一份。上述住院号229930的病历资料由赵云侠提交给苏州市医学会，双方于2016年5月11日共同封订；病程记录、死亡记录及死亡病历讨论由吴中医院于医疗事故鉴定前提交给苏州市医学会，赵云侠不予认可。经送鉴，苏州同济司法鉴定所以无相关鉴定标准作退卷处理，鉴定程序终结。后赵云侠申请撤诉，一审法院于2017年11月10日作出（2017）苏0506民初2748号民事裁定书，准许赵云侠撤回起诉。2018年4月2日，赵云侠又向一审法院起诉，要求吴中医院结算返还医疗费用1000元并赔偿损失（视鉴定结算结果调整），该案目前尚在审理中。
审理中，双方一致确认呼吸科会诊是在2015年12月19日，并非2015年11月19日。
以上事实，有赵云侠提供的苏州021号技术鉴定书、江苏0**号技术鉴定书、江苏省医学会医学鉴定中心答复函、居民死亡医学证明（诊断）书、家属关系证明、干部人事档案、常住人口登记表，一审法院调取的行政判决书、接处警工作登记表、公安询问笔录、（2017）苏0506民初2748号案件质证笔录、民事裁定书、终结鉴定程序通知书、民事起诉状、鉴定申请书及庭审笔录、质证笔录等证据予以证实。
一审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，赵云侠父亲赵某在吴中医院就医，最终抢救无效去世，吴中医院的诊治行为存在过错，且与死亡结果之间存在因果关系的，则应承担侵权赔偿责任。对此，一审法院就双方争议的医疗事故技术鉴定书、医疗过错大小、因果关系比例、损失金额等问题，结合双方的主张、举证，分析认定如下：
一、关于苏州市、江苏省两级医学会的医疗事故技术鉴定书的意见是否采纳的问题。
赵云侠认为，上述两份医疗事故技术鉴定书所依据的检材（病历）不具有真实性、客观性和完整性，基于此作出的鉴定意见应当不予采信；且鉴定分析意见存在错误，遗漏鉴定事项，但由于病历缺损内容无法还原，不同意进行再次鉴定或重新鉴定。吴中医院则认为，赵云侠正是不服苏州021号技术鉴定书才申请再次鉴定，由江苏省医学会做出最终的医疗事故技术鉴定书，因此应以省医学会作出的医疗事故技术鉴定书为准，根据该报告，其仅承担轻微责任。一审法院认为，根据一审法院询问及双方在（2017）苏0506民初2748号案件中对本案所涉病历资料的质证意见，双方对于住院病号为219305（两套）、221840、223535、229930的五套病历资料均无异议，赵云侠不认可的仅是吴中医院提交的上述病历之外的2015年12月23-25日的病程记录（含抢救记录）一份（两页）、2015年12月25日的死亡记录一份、死亡病历讨论记录一份，而前述赵云侠未认可的病历资料，江苏省医学会在医疗鉴定过程中并未采纳，也未对该病历对应期间的诊疗行为作出评价，且根据省医学会的答复函，鉴定专家组亦无法对病历资料的缺失作出责任认定，因此，江苏省医学会根据现有双方认可的真实的病历资料作出医疗事故技术鉴定书，具有相当的客观性、中立性，而该份鉴定书系赵云侠不服苏州市医学会做出的鉴定书再次经苏州市卫计委委托给江苏省医学会作出，程序合法，效力高于苏州021号技术鉴定书，形式上亦符合《医疗事故技术鉴定暂行办法》的相关规定，故一审法院对于江苏0**号技术鉴定书的真实性、合法性、有效性予以认定，该鉴定书应当作为一审法院认定医方过错和因果关系的参考依据。
二、关于吴中医院的医疗行为过错问题。
1、病历材料的真实性、完整性问题。
首先，病历记载存在遗漏的不规范、不完整问题。吴中医院未记录患者出现头皮血肿、面部皮肤破损及骶尾部皮肤破损（褥疮）、更换气切内套管遗留棉球事件的有关情况和处置措施，导致病历资料不完整，也因此可能导致对于患者赵某病情发展及最终死亡结果的原因做出完整、连续的分析和判断失去依据。
其次，2015年12月23-25日的原始病历去留或缺失问题。吴中医院称，住院病号229330的病历在2015年12月25日凌晨被赵云侠强行拿走，其当时就病历问题向公安机关报警，但赵云侠始终没有还给其，因为2015年12月23日、24日的病程记录没有满一张纸，加上25日的抢救记录才写满一张纸，所以当时没有打印出来，只要打印出来由主治医生签字盖章放到病历中就是原始的病历资料。根据国家规定，病程记录可以在抢救结束之后6小时之内补记，当时补记并未完成，赵云侠抢走的是不完整的病历，不包含2015年12月23-25日的病程记录（含抢救记录）一份（两页）、2015年12月25日的死亡记录一份、死亡病历讨论一份，这些材料系其完成后直接交给了医学会。为此，吴中医院提交了由长桥派出所出具的《处警经过》一份。经质证，赵云侠认为其并没有在医院闹事，而是采用中医的方法对其父亲进行抢救，也没有抢夺病历。赵云侠同时称，2015年12月25日凌晨1-2点，其到医生办公室拿病历看，由于父亲当时在抢救，其就把病历拿到病房去看，值班医生曾丽丽在场，并未提反对意见。因为其每周二请中医专家会诊，多次拿病历给专家看，医院也习以为常了。其后来看到病历没有对2015年12月6日的事故进行补记，加之抢救父亲紧急，就把病历放在病房没有及时归还，院方当时也没有要求其归还，其也没有做任何的隐匿、毁损或修改。其拿到的病历中没有23-25日的病程记录，后来要求吴中医院连同12月6日的事故及事故后的护理症状补记给其，但院方不同意，甚至到了医调委都不肯补记。而吴中医院在鉴定时提交的病程记录、死亡记录和死亡病历讨论是伪造的，其不能认可。
一审法院认为，根据《医疗事故处理条例》第八条规定，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。本案中，在赵云侠于2015年12月25日拿走住院号229930的病历资料时，没有12月23日-24日的病程记录，从吴中医院提交的病程记录看，是和2015年12月25日的抢救记录打印在一张纸上，吴中医院虽述12月23日、24日的病程记录系当日记录，但未能提交证据证明，而前两日的病程记录可能存在书写延迟的情况，一旦书写延迟，有可能导致记录的准确性下降，因前两日并非系抢救记录，不应出现补记的情况。根据双方所述，虽然赵云侠在抢救当时经医院允许可以查阅原始病历资料，但应当及时交还给吴中医院，以便吴中医院及时将12月23日-25日的病程记录及死亡记录、死亡病历讨论归入原始病历，而由于双方在赵某是否已经死亡及是否继续抢救上存在重大分歧导致不信任、冲突发生，赵云侠一直单方持有住院号229930的病历资料，从而导致吴中医院无法完成病历资料的归档和后续封存工作，赵云侠对此存在一定过错。《医疗事故处理条例》第十六条规定，发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。吴中医院虽持有上述病程记录、死亡记录、死亡病历讨论，但直到鉴定前才提供给医学会鉴定委员会，未能保证赵云侠的知情权（复制权），也足以导致赵云侠对上述材料的真实性产生合理怀疑，因此吴中医院对上述12月23日-25日的病程记录及死亡记录、死亡病历讨论未能纳入到鉴定材料依据中存在一定过错，致使医学会无法对该段时间的诊疗行为是否存在过错进行评价。
2、住院护理是否到位的问题。
根据江苏0**号技术鉴定书之意见，患者自身的基础疾病及本次入院病情决定了可以预见褥疮的发生，虽无法完全规避，但吴中医院在避免褥疮方面存在未能积极翻身、按摩等护理不到位的情况。对此，一审法院予以认定，吴中医院在赵某的住院护理方面存在过错。至于是否有效吸痰，根据前述鉴定意见书，医方的护理人员具备相应的资质，赵云侠主张吴中医院未对其父亲有效吸痰造成损害、妨碍恢复，但未能提供证据证明医方未有效吸痰，该主张缺乏事实依据，一审法院不予采纳。
3、患者出现头皮血肿、面部皮肤破损的问题。
从已查明事实看，赵某在最初入院时未发现血肿，由此可推断上述情况发生在住院期间可能性较大。根据苏州021号技术鉴定书、江苏0**号技术鉴定书之意见，上述情况的出现可能与患者患有糖尿病等基础疾病基础上医方使用活血药物、低分子肝素等抗凝药物有关。虽然不能完全避免，但吴中医院在预防、评估上存在不足，具有一定过错。
4、气切内套管遗留棉球的问题。
根据江苏0**号技术鉴定书所载及双方在庭审中确认，2015年12月6日确实发生了气切套管内遗留棉球导致赵某呼吸困难的情况。吴中医院陈述，气切套管用的是细的金属套管，每8小时需要消毒更换一次，都是由护士操作，护士更换完毕之后观察了3-4分钟就离开了，后家属呼叫，发现套管里遗留了棉球。一审法院采纳江苏0**号技术鉴定书的意见，认定上述情况属严重不良事件，系吴中医院过错。
5、未及时更换气切套管的问题。
根据病历记录及双方确认，2015年12月19日呼吸科会诊时，建议更换气管导管，以备必要时机械通气，但直到2015年12月24日抢救上呼吸机失败时才予以更换，存在落实不到位的问题。吴中医院虽抗辩称会诊意见只是给主治医师治疗方面的参考意见，最终由主治医师和科室主任综合考虑后再决定是否采纳。一审法院认为，尽管会诊意见是参考性意见，但在抢救赵某时确实出现了临时更换气切套管连接呼吸机的情况，足以说明呼吸科的会诊意见是正确的，吴中医院未能采纳正确的专家意见，耽误了抢救时间，客观上延误了抢救，一审法院采纳江苏0**号技术鉴定书的意见，认定吴中医院在抢救的及时性上存在过错。
6、2015年12月23日有无抗心衰治疗的问题。
赵云侠认为，2015年12月23日，其父亲脑钠肽高达8202ng/L、乳酸2.7mmol/L，说明心脏功能严重不全，缺氧严重，已经达到危急值，其多次找到医生要求给父亲用呋塞米速尿抗心衰，但直到24日晚上5点左右才注射了呋塞米，23日根本没有注射过，根据吴中医院提交鉴定的12月23、24日的病程记录记载，没有显示吴中医院为父亲注射了呋塞米，可见吴中医院临时医嘱单上记载“12月23日19:15呋塞米注射液1支/20mg/静脉推注”是虚假的。为此，赵云侠提交了收费明细复印件一份，显示2015年12月19日、21、22、24、25日有呋塞米注射液收费发药记录。吴中医院对收费明细无异议，但认为有时晚上用的药物要到第二天才能计费，12月23日是晚上7点多注射的呋塞米，所以收费显示是在第二天即12月24日，按照赵云侠的说法，12月24日收费在早上8点多，到下午5点多才注射，明显不合常理。
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